保观 | 聚焦保险创新

公司介绍：

上海古典温暖健康科技有限公司（以下简称“橡树健康”），是一家新兴健康科技公司，于2021年在上海正式成立，同年5月，橡树好药正式上线。作为PBM行业的探路者，团队始终秉持关爱与尊重的服务理念，以支付福利为核心，持续投入建设商保直付、药品福利业务，链接保司、药企、药房等多方伙伴，致力于提升医药支出效率，降低患者支付压力，提升好药的可及性。不断专注于建立药品支付领域的多层次保障体系，通过带病体创新商保助力患者解决医疗支付问题，帮助国家更有效地管理个人卫生支出、减轻患者家庭的医疗费用负担。

(资料图)

带病体保险一直是构成健康险的重要部分，其丰富的产品供给、产品设计和创新对健全和保障健康险市场具有重要意义。

然而，我国带病体保险发展却较为缓慢。麦肯锡数据显示，2020年我国“带病体”保险保费约500亿元，仅占当年健康险保费约6%。在2.2万亿元人民币非医保支出中，商保赔付支出占比仅10%，约2200亿元，且集中在中青年人群的重疾类赔付，对轻疾、慢病及老年人群的保障明显不足，其赔付支出仅占非医保支出的7%左右，且以补充型医疗保险及高端医疗险为主。

从带病体保费和医疗支出的规模来看，带病体保障存在巨大市场缺口，切实提升带病体保险市场可持续发展显得尤为重要。

近日，我们在直播中针对“从风控到产业合作的新视角下，带病体保险如何发展？”这一主题连线了橡树健康CEO马劼。马总在直播中和我们共同探讨了未来带病体保险实现增长的思路和方法，同时对于带病体保险的风控持续和医疗行业相互融合方面的难点问题上，也提出了非常具有建设性的意见，本文的主要内容也来自该场直播。

带病体保险新模式下，聚焦用户是核心

正如开篇提及的橡树健康带病体保险新兴业务模式，的确在推动整个带病体保险市场向新的方向发展。那么，橡树健康具体推出了哪些带病体的保险产品和服务？又有哪些新模式值得其他公司借鉴的呢？

第一，整个健康险产业对于带病体保险的探索其实早就已经开始了，包括之前所称健康保险的这一类产品，过去都有一个比较严格的健康告知。但是，最近几年有越来越多的保险公司开始率先探索能够去纳入一些次标体，甚至于纳入某些慢病人群的医疗险产品。

基于以上产品的创新转变，橡树健康非常乐意去为这些保险公司提供后续保障。当消费端用户发生重大疾病需要用到新特药的时候，橡树健康所聚焦的带病体保险产品，可以为已经罹患一些重大疾病的患者人群来提供全流程产品服务。

第二，在针对如何找到促进药企、医药产业和保险产业相互融合的利益互通点难题上，以目前我国医疗发展情形来看，想要打通这方面壁垒还是很难的。国内传统健康险在理赔的绝对值和承担支付方角色方面，目前体量还不能够达到相关要求。尤其对于医药企业来讲，更关注的肯定是如何去进入医保，如何去解决自费患者的支付难题。

由此，橡树健康站在这个角度很好的将商业保险和自身不同产品相结合起来，针对于特定的患者去定制出专门为他们服务的专属带病体保险产品。

第三，橡树健康开发的保险产品能够使医药企业更好的将产品推广到适合的患者群体，也促使更多的患者能够降低他们的支付门槛和压力，让更多的患者去享受到更好的医药产品和服务。

可见，通过橡树健康这种高效模式下，可以实现健康产业和医药产业的的互通融合。诚然，橡树健康聚焦于这样一个特定的切入点，来给这些患病人群提供相关保险产品和服务，面临的风险也是非常高的，包括收集他们的数据，去做相关分析，以此最大程度上减轻或者降低患者在未来所面临的不确定的高昂治疗费用，这是目前橡树健康所面临最大的一个挑战。

既然带病体保险涉及到用户的方方面面，也间接推动着健康险产品开发思路的转变。那么，带病体保险在定价、承保、投后服务的这些环节上和一般的健康险有哪些不同？

首先，两者的区别还是很大的，像一般健康险产品是基于一些大人群范围的发病率数据，包括其他一些针对广泛健康体的发病率和不同疾病治疗费用等等一些数据去做精算。而橡树健康着力去探索的带病体保险产品聚焦的人群会更加的精准，不仅在定价方面基于的数据往往会有非常严格的临床准入标准，而且也会为了符合特定标准的患者来做定制化承保，同时也会对保险公司提出了的新要求，在承保和理赔做审核的时候，展现出对医学材料的鉴别和审核能力。

其次，在投后服务环节也有很大的区别。如今的大部分健康险产品，尤其是医疗险产品的理赔频次和理赔人群还不是特别的多。但是带病体保险，它的理赔频次和理赔人群以及理赔后服务的需求频率是特别高的，尤其是不少用户，往往会按周期去重复的用药，那么每一次用药的时候都需要给这些用户做相应的服务，包括理赔支付、材料审核和对相关疾病做随访等等，这些服务的频次就会显得很高。因此，于带病体保险产品而言，理赔后的服务会是一个相当大比例的运营工作。

如何把握带病体保险的风控持续？

带病体人群的风险控制于整个保险市场也同样重要，不仅关系到带病体的保障满足，同时也关系到产品的可持续发展。那么，带病体保险的风控到底该如何做呢？

一是，在产品设计阶段。对于带病体保险的风控其实从产品设计阶段就已经开始了，在这个阶段要考虑到不同医生对诊疗指南的理解和共识是不尽相同的，那么在产品设计之初，就需要在产品设计里面去规划整个治疗过程和保障范围，去明确相关的医学概念并进行定义。

二是，在产品推广阶段。带病体保险公司非常有必要去对用户群体在保险责任条款的特约内容进行合乎医学标准的宣导和解释。因为带病体保险产品是为符合特定条件的患者去设计的，这些标准对患者而言是非常熟悉的，但是对于健康人却是异常陌生。

三是，在产品后续的核保、核赔和风控阶段。相关平台会要求患者提供非常完整的疾病史和治疗史，以此来准确地判断客户诊疗细节与产品设计和保障范围是否一致。正是在这种条件下，患者在理赔审核的阶段可以享受到商保支付的全流程服务。比如，患者可能会先到平台去提交用药申请，平台会直接引导其到相关药房进行取药，也会要求患者定期进行影像复查来将风险降至最低。

可见，从产品设计到后续的推广，甚至到核保核赔阶段，对于大面积人群的风控，带病体保险面临的是相对比较重也比较复杂的整个系统工程，由此也会带来带病体保险产品销售规模的难题，该如何有效的解决呢？马总认为可以从两个方向来解决：

第一，作为一个保险产品，带病体保险的销售规模也决定了自身存在一定的风险情况，也意味着首要解决的问题是需要能够精准触达这部分患病人群。在这方面，橡树健康就有很大的优势，比如目前中国有超过85%的专业药房都是其合作伙伴，这个场景是一个非常好的触达和接触到这些精准患者人群的渠道。因为通过这个渠道，橡树健康能够接触到超过50%以上符合相关标准的人群。

第二，在产品设计阶段，需要留出足够的风险边际，包括需要尽可能去搜集一些国内外真实的临床实验数据，能够去对目前国内临床实验的治疗路径做出准确的预测和对特殊情况做出判断。

比如，我国人均医疗费用和诊疗费用比较低，药品费用随着进入医保谈判也可能会降低，各平台如果能通过产品设计方面来做提前的一些预判和将影响因子一并纳入，这就对后续去触达人群形成非常高效和广泛的渠道，去确保带病体保险产品能够尽可能服务到更多的人群。

带病体保险发展的下一步：

加速产业融合及深度探索创新

当前，针对带病体的保险产品已经取得了一些进展，已经有保司推出了不少特定疾病保险，让患者能享受到更好的医疗服务和药品服务。那么，现有带病体保险产品的持续性如何？

马总分析指出，类似于次标体或者慢病人群的带病体保险产品赔付情况都还不错，可持续性都没有什么太大的问题。真正的难题是针对已经罹患重大疾病患者的持续性方向上。

但如果市场做好了产品设计这一端，包括引入标准设定，后续两核阶段能充分引入医学能力来做好核保和核赔，可持续运营的状态还是可以继续维持下去。

此外，随着越来越多的诸如橡树健康这样的公司和合作伙伴向这个方向探索，势必会对整个行业的发展有极大的促进作用。而且通过更多公司去尝试更丰富保险产品，可以积累大量的患者，从而在中国的医疗供给侧的医疗支出和治疗路径情况之下，会有越来越多详实的、准确的数据，能够在未来的产品设计里和风控上做得更好。

众所周知，带病体保险产品的创新探索，要求是覆盖人群以及保障上的无差别性，这就涉及到更多资源，实现险企、医疗机构、第三方药企之间的协作，因此需要产业融合。但是药品险下的一些带病体相关产品的发展其实会受到一些限制，这种情况下保险和医药行业的合作还有哪些机会？

首先，真正意义上符合保险原理的带病体保险产品，一直以来都有很多的患者从中受益。因此，在监管合规要求下，各保险机构在带病体保险领域能够深入去做创新和产品运营是非常重要的。这也需要更多的保险公司，以及更多的医药企业，能够投身于这样一个赛道，能够一起去做创新，把市场变得更大。

其次，不管是药企关于创新药的研发，还是像橡树健康这样的中间商，都让整个带病体保险产业链更加丰富，让行业的生态更加有价值。

最后，整个带病体保险市场也会不断涌现出越来越多诸如橡树健康这样的非常富有创新精神和有价值的公司，促使行业走出一条更有意思、更有价值的一条路。同时也会给市场带来一些新的一些变化，对整个大健康、大医疗体系做出更多贡献。